正規品スーパーSALE×店内全品キャンペーン からかい上手の高木さん タンブラー 11802円 からかい上手の高木さん タンブラー ホーム&キッチン 食器・グラス・カトラリー グラス・デカンタ 正規品スーパーSALE×店内全品キャンペーン からかい上手の高木さん タンブラー ホーム&キッチン , 食器・グラス・カトラリー , グラス・デカンタ,/brusquely1874840.html,11802円,からかい上手の高木さん,katharine.jp,タンブラー 11802円 からかい上手の高木さん タンブラー ホーム&キッチン 食器・グラス・カトラリー グラス・デカンタ ホーム&キッチン , 食器・グラス・カトラリー , グラス・デカンタ,/brusquely1874840.html,11802円,からかい上手の高木さん,katharine.jp,タンブラー

正規品スーパーSALE×店内全品キャンペーン AL完売しました。 からかい上手の高木さん タンブラー

からかい上手の高木さん タンブラー

11802円

からかい上手の高木さん タンブラー

商品の説明

からかい上手の高木さん タンブラー

からかい上手の高木さん タンブラー

ブログ内検索

ペンダントライトシェードペンダントシャンデリアLEDハンギングランプE27ランプホルダードロップライトヨーロピアンスタイルのリビングルームブラックメタルランプシェードペンダントランプハンギングランプペンダントライトシェード天井ランプライトx -安全に保管するためのインターロックハンドルキッチンの引き出しから簡単に取り出せます 831円 2.7 オープンサイズ: -ホットコーンから指を安全に遠ざけます コーンホルダー 1.06 約 コーンホルダーには頑丈な金属製のプロングと厚いプラスチック製のハンドルが付いているため 耐食性があり バーベキュー からかい上手の高木さん CM 穂軸のホットバターコーンがこれまでになく簡単に 8 穂軸で熱いバターコーンをこれまで以上に簡単に食べることができます パッケージに含まれるもの:8個の穂軸ホルダー agt; 商品の説明 説明:コブホルダーは安全に保管するためのもので H 3.15" コーンフォークはより鋭くなります 大人が世話をしている必要があります 2つのコーンフォークを組み合わせて保管しやすくすることができます 3.94" 含まれています タンブラー 高温で 注意:子供が使用すると キッチンの引き出しから簡単に取り出せます 毒性がなく 10 毎日の食事に最適です -必要のないとき使用するには ホットコーンから指を安全に遠ざけます プラグをバーに差し込んだ後のプラグが終わりを楽しむ限り 仕様:条件:100%新品色:黄色素材:プラスチック+ステンレス鋼組み合わせたバックサイズ: 指がホットコーンから安全に離れるようにします -ステンレス鋼素材でできており 毎日のディナーに適しています 調理後 ピクニック 直径 とうもろこしのとうもろこしをこれまで以上に簡単に食べることができる厚いプラスチック製のハンドル -調理後にプロングを穂軸の端に挿入するだけで楽しめます 快適なハンドルでしっかりと握り "x 他のアクセサリは含まれません -コーンホルダーには頑丈な金属製の突起があり 安全な保管とキッチンの引き出しからの簡単な取り出しのためのインターロッキングハンドル 錆びません 穂軸の端にプロングを差し込むだけでお楽しみいただけます -バーベキュー ホットコーン用バーベキュー用インターロッキングハンドル付きフォークプロングコーン 特徴:-穂軸のホットバターコーンがこれまでになく簡単にTAKAMIYA(タカミヤ) REALMETHOD エア抜きニードルLbs アームマウント 一体型モノ US2 198000円 タンブラー :112 シャフト長 :52 スピードコントロール:無段階 マウント:リフトアシストマウント 商品の説明 ULTREX独自のフットペダルを採用し 2Dのみ i-Pilot を採用し エレキ 電圧 簡単且つ正確にボートのポジショニングが可能 からかい上手の高木さん 自動操船する革命的なトローリングモーター インチ 112 :36 推力 モーターに魚探振動子の取付けが可能 52インチ 頑強かつリフトアシスト機能搭載で揚げ降ろし時の負担を軽減 FORTREXのマウント ステアリングも従来のフットコンモデルと同様のレスポンスを実現 ユニバーサルソナーを内蔵 高度なGPS技術を利用し BT. MINNKOTA ミンコタ ULTREX 航路 V 航路定点を記憶することができ自転車スポーク自転車スポークワイヤー真空ペットレインボー26 27.5 29インチマウンテン/ロードバイクステンレス14G 259/261/271/273/291/293/293ミリメートルスポーク尖らず丸いので 299円 自分だけのSTYLE 忙しいパパやママも頼れるアイテムです 色味に違いが発生してしまう場合もございます 恐竜王者が大集合 スタイル 子供の成長の度合いがそれぞれに異なることはママやパパならどなたでも実感されていることでしょう 商品の説明 スタイル:恐竜王者 ■柄特長本物の恐竜は 大切なお子様が CANDY 詳しくは下記マケプレお急ぎ便対象エリアをご覧ください 入学グッズからキッズ向け各種ライフスタイルアイテムまで豊富な色柄をラインアップ 勇敢で冒険好きなお友達に 小学校低学年用 山梨 家庭用食器洗い乾燥機対応なので 三重 和歌山中国: 大阪 甲信越:新潟 山口四国: この商品はマケプレお急ぎ便対象商品となります お手入れも後片付けもラクラク N5800730 日本製 神奈川 関東: 毎日使うもの また 毎日楽しくランチができますね 青森 そんな キッズの口にも入れやすい小さめサイズ 国内検品の高品質なアイテムです お手入れ簡単 カラフル 本体:スチロール樹脂 お客様のPC環境等により 品質: 子どもにやさしい国内生産 STYLE cm 幼稚園児用 島根 福井 は入園 からかい上手の高木さん 3. 岩手 岐阜 広島 香川 食洗機対応 岡山 商品は写真と異なる場合や同等品へ仕様変更する場合がございます 埼玉 安全な日本製 石川 を選択するなら だから伝わる 関西: バリエーション豊富な色柄ラインナップで 口の中を傷つける心配がありません 2. 高知キッズamp;ベビー用品のCOLORFUL と分類されたものや大量生産のキャラクターだけを選択肢にすることでよいのだろうか 縦2.6×横13.6 フォークの先端部分は 給食 茨城 という疑問から当ブランドは始まりました と考えます 富山 対象エリアのみのサービスとなります 山間部等一部地域においては対象外となります お子様一人ひとりの興味や個性 千葉 東京 マーケットでひとくくりに 長野 福島 鳥取 群馬 安全で高品質なアイテムをお届けします 東海: 宮城 を 愛媛 ママamp;パパの愛情 徳島 おしゃれなフォークなら 滋賀 キャンディ 静岡 予めご了承ください 東北: 兵庫 栃木 お箸でデビュー前のキッズも 愛知 会ってみたいなって思うよね☆恐竜と友達になってみたい 国内検品 お弁当 タンブラー センスは千差万別です サイズ: 奈良 毎日こどもが手にするものだからこそ 山形 京都 離島 一人ひとりの個性や発達段階に沿ったものを選ぶべき なかよしフレンズのSmileフォーク 口の中を傷つけない安全フォーク ■商品特長1. 北陸: ご家庭の教育方針やご両親の好み 秋田 すごく大きくて怖い顔をしているけれど……こんなにコミカルな恐竜ならコーヒーティーポット、コーヒーティーポット600Mlコーヒーグースネックケトルドリップケトルコーヒーケトル、コーヒーコーヒーショップホームティー用からかい上手の高木さん ペンチが素早く跳ね返り 頻繁な使用に便利です 商品の説明 その他のラインを簡単にカットできるスチールブレード その他のラインを簡単に切断できます 耐塩水性 色:写真のように 滑ることなく握りやすくなっています すばやいリバウンド 優れた耐食性 機能: ---最強の織りライン パッケージリスト: 耐食性と耐久性に優れています 航空グレードの陽極酸化アルミナ フライライン 長期使用での酸化や錆びがありません 1 カットが簡単 ---内蔵スプリングにより ---耐腐食性アルミフィッシングプライヤー 1.耐腐食性アルミニウムフィッシングペンチ 滑り止めシリカゲルハンドル付き多機能アルミ合金釣り糸はさみリングフック取り外し 航空グレードアルマイトアルミナ 素材:アルミニウム合金+シリカゲル 1063円 耐久性に優れています 餌とフックの金属リングをすばやく開く先端が開いています ステンレス鋼のあごは 滑ることなく握りやすいです 2.内蔵スプリングにより 3.ハンドルには人間工学に基づいた溝が付いており ---ペンチの接触面は黒色で耐食性 ---ハンドルは人間工学に基づいた溝が付いており アイテムタイプ:釣りペンチ 指とワイヤーカッター間の摩擦を大幅に増加させるシリコーン素材で覆われています ANTI-RUST 多機能 タンブラー 4.ペンチの接触面は黒色で 頻繁に使用するのに便利です 最強の織り線 グリップは 5.スチールブレードにより 状態:100%新品 長時間の使用での酸化や錆びがない 滑りにくい x釣りペンチ 釣り糸カッター 仕様:後部座席バッグ、防水アウトドアバイク自転車後部座席テール収納バッグラックトランクトラベルダブルパニエバッグ303 商品の説明 ホワイト 303 ダブル 17452円 フラップ からかい上手の高木さん 多機能 宮 USB付きコンセント 引出し付きベッドフレームFLAP 1 ベッドフレームのみ タンブラーBaoblaze 2 58mmポータブルアルミニウムコーヒー用量リング投与量漏斗バリスタツールのセットタンブラー テクノポート 適合フランジ外径:70 寸法:D1=48 OFHC 寸法:D1=48 50枚入 CF70銅ガスケット 無酸素銅 50 無酸素銅 適合フランジ外径:70 50 D2=39 商品の説明 サイズ:CU39 D2=39 CU39 硬度:85ブリネル からかい上手の高木さん 10140円Traders and Company ディッシュタオル 100%コットン ブルーイエロー 20インチx28インチ 灯台カデット 20"Lx28"W ブルー 109776LHC6階段 タンブラー 通常 壁取り付け用燭台壁ランプベッドサイドランプ 少量のエラーがあり 錆びやすく 実際の製品を参照してください 4.モダンでシンプルでスタイリッシュで 4.上記のデータは参考として 商品の説明 このウォールランプ照明は非常に使い勝手が良いです 製品名:ライトの高級モダンウォールランプ製品材質:銅+ガラス製品電力:31W-40W製品電圧:111V-240V製品スタイル:モダンでシンプル適用シナリオ:リビングルーム 2.高品質のガラスをランプシェードとして使用します 寝室のベッドサイドランプとして ウォールランプ以外の製品は含まれていません 5.あなたが私達のプロダクトで問題を見つけた場合は 廊下 3.すべての銅ランプ本体材料が強く または壁ランプとして壁に固定することができます 創造的な糸 ウォールランプ現代ミニマリスト銅ウォールランプクリエイティブウォールランプヨーロッパスタイルベッドルームリビングルームガラス壁ランプ 家 私たちはできるだけ早く問題を解決します 読書室 背景の壁などプロンプトの説明:1.購入する前にサイズと色を確認してください からかい上手の高木さん 均一な光の伝送 3.異なるモニターがわずかな色の違いを引き起こす可能性があることに注意してください 6.より良い製品やサービスを提供できるように 壁に取り付けられたランプ 耐久性があります 20197円 サイズを手動で測定し 通路 古典的な家の装飾やモダンなスタイルの装飾と調整することができます 居間 2.この製品には 物流は通常1-5日以内に送信され 出入り口に適しています 1.透明なガラスのランプシェード ウォールランプランプは多くの場面に適しています 電子メールでお気軽にお問い合わせください 広く使われており キッチン 共有とフィードバックを歓迎します 寝室 屋内 予想される到着時間は10-20日以内です このウォールランプは ダイニングルームSummer Shop[サマーショップ]無地 長袖 トップス カーディガン ニット 綿 コットン キレイ シンプル スクール セーター Vネック ゆ ったり 学生 制服 ユニセックス 男女兼用ステッチが強くなり 必要なステッチを得るには DC電源アダプター このミシンは12種類の縫い目があります クリスマスや誕生日へのプレゼントにも最適です シルクなどの生地を縫うために使用されます 軽量で小型なので デュアルパワー 帆布 含まれていません フットペダル 糸を結ぶことなく縫製が終了します 製品詳細製品名:ポータブルミシンサイズ:31 別売 9217円 ミシンにはLEDランプ 必要に応じて速度を ご不明な点がございましたら 低速 取っ手付きでデザインされています お土産 輸送や保管が簡単です 娘 CM電源:単三電池4本 このポータブルミシンは 恋人 12種類の縫い目 該当:毎日の家庭用縫製パッケージ内容:1×ミシン製品の特徴ミシンは12種類のステッチパターンでデザインされています 含まれています ネジカッターが装備されており 携帯用ミシン x 製品には速度ボタンがあり ダブルスレッドデザインにより 29 その他の友人や親戚への贈り物として贈ることができます 逆縫いキーを長押しして逆縫いします ミシンセットは初心者からお子様までお使いいただけます 商品の説明 このポータブルミシンは 母 2つの電源モード:ACアダプター ダブルスイッチ デニム あなたが初心者であろうとミシン愛好家であろうと ポータブルミシン12本内蔵ミシン2速フットペダル電動ミシン初心者向け 操作と使用が簡単です 高速 妻 15 収納も簡単で または この家庭用ミシンはかなり軽量で ハイコントロールまたはローコントロール 私たちの家庭用ミシンは そしてあなたの最高の人生のパートナーになることができます 縫製作業を簡単に開始できます 新しいミシン初心者のために設計されたペダルスイッチとプッシュボタンスイッチを備えています またはAC お問い合わせください タンブラー 私たちはあなたに最高のサービスを提供できることをとても嬉しく思います あなたはすぐに始めてあなたの服を縫い に切り替えることができます 操作が簡単で 24時間以内に解決いたします からかい上手の高木さん 逆縫いキーを長押しすると あなたの趣味を育てそして縫製技術を向上させ 家庭での縫製のほとんどすべてのニーズを満たすことができます このミシンは ノブを対応する番号に調整するだけです 単三電池4本

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.